ENETS 高级别神经内分泌肿瘤(NET G3和C)的内科治疗

发布日期:2019-07-14 05:19   来源:未知   阅读:

  原标题:ENETS 高级别神经内分泌肿瘤(NET G3和NEC)的内科治疗

  WHO的胃肠胰NEN G3新标准是本次ENETS年会的最大热点之一,新的诊断标准下的治疗是临床医生最为关注的问题。来自挪威Kaukeland大学医院的Halfdan Sorbye教授就“消化系统WHO新标准对治疗影响/理解高级别胃肠胰NET和NEC”为题进行了深入阐述。

  Sorbye教授首先回顾了WHO新分级系统关于胃肠胰NEN G1/2/3和MiNEN的定义。G3 NEN是由完全不同的两种疾病组成的分化良好的神经内分泌瘤-- G3和分化差的神经内分泌癌(NET G3/NEC)。对于G3 NEN的内科治疗,无论在辅助治疗、晚期病人姑息治疗都存在很多问题亟待解答。

  辅助治疗:现行的指南中对于G3 NEN(G3 NET+NEC)的辅助治疗均为EP方案4-6周期。但存在很多不足:比如G3 NET和G2辅助治疗没有循证医学证据,并不推荐;Ki67指数21-55%的病人对铂类方案反应率很低;如何解决56%中分化结直肠NEC使用含铂方案后仍然无效的问题?

  晚期一线治疗:如果含铂方案不做为NET G3的首选,应该选择何种治疗方案?原发部位不同的患者治疗方案选择相同吗?不同Ki67指数的NEC是否应该采用同样方案?转移性结直肠NEC EP方案疗效差,应如何处理?

  为了让大家对以上几个问题有全面的了解,Sorbye教授和大家一起复阅了最近的一些文献。2013年以来报道的含铂方案治疗转移性GEP NEN G3有效率在30-50%之间,中位PFS 2-6.2个月,中位OS 11-16.4个月。NEC的二线治疗,Welin报道替莫唑胺联合卡培他滨方案PR 27%,PFS 6月,Ki67小于60%的病人效果更好一些。其余的FOLFIRI/FOLFOX方案PFS小于3月,依维莫司和舒尼替尼PFS在1个月左右。NET G3的回顾性资料更少一些,含铂方案的反应率在0-5%之间,PFS大概在2.4个月。

  Sorbye指出,基于上述数据,很多临床医生在选择NET G3一线治疗方案时,并不首选含铂方案。Heetfeld报道的一项研究中,76%的NET G3病人均采用了其他方案。Milone的研究表明,将G3病人分为NET G3、NEC(Ki67 21-55%)和NEC(Ki6755%)三组,预后显著不同。Thomas K在2018ASCO上建议依据ki67指数来选择化疗方案,对于Ki6755%的病人,无论NET G3还是NEC ,CAPTEM的6个月PFS均达到77%,显著高于含铂方案的25%。欧洲的一项研究也表明,只有Ki67大于55%的NEC对含铂方案疗效更好,NET G3/NEC Ki67 21-55%/NEC Ki6755%组的ORR分别是24%、25%和44%。而对于NET G3来说,PRRT也是二、三线治疗的选择之一,ORR可以达到31-42%,其中Ki67低的病人更为获益。免疫治疗的相关研究疗效让人非常失望,可能与NEC的TMB较低有关(中位9.5个)。

  精准医学对于NEN这样一类高度异质性病人的治疗是否可能有前景呢?目前的研究结果显示Rb1和KRAS突变可能和含铂方案的有效相关。Braf突变的结直肠NEC病人采用BRAF和MEK的抑制剂可能获益。另外4%NEC病人是MSI-H,可能是免疫治疗的合适人群。

  最后,他总结NET G3的一线治疗可以更多参考NET G2的选择,比如CAPTEM,在肿瘤发展快速的病人可以考虑采用EP方案,另外,在转移性NET G3,如能行根治性切除建议手术治疗。在Ki67 50-60%之间的NEC或者不明确的G3,一线选择取决于临床表现、肿瘤增长速度、肿瘤负荷和原发灶等因素,EP方案是首选治疗,其他方案选择包括TEMCAP、FOLFIRI/FOLFOX(结直肠NEC)或PRRT。对于ki67在50-60%以上的NEC,一线首选EP方案,二线考虑FOLFIRI、TEMCAP或者FOLFOX, MSI-H的病人可以考虑免疫治疗。